本文作家：蔡仕飞，侯长凯，李健，杨宜璠，杨新宇爱情电影网快播，天津医科大学总病院神经外科;本文来源：[J].国外精神病学神经外科学杂志，2023，50(03):1-5.本文转载自医脉通网站；神外前沿转载依然赢得医脉通授权

颅内动脉瘤（intracranial aneurysm， IA）指颅内动脉管壁淘气或先天劣势导致局部管壁相称扩张造成的瘤样突起，其若发生破坏会导致蛛网膜下腔出血。跟着医学会诊技艺握住超过，颅内多发动脉瘤（multipleintracranial aneurysms， MIA）及颅内未破坏动脉瘤的患病率逐年提升。其中MIA的发病率呈逐年飞腾趋势，占总体颅内动脉瘤的15.0%~33.5%。

大部分单发IA患者统共不错得到准确而赶紧的打扰养息，而部分动脉瘤性蛛网膜下出血患者使命病灶对侧发现有在打扰指征的IA，尤其是对侧大脑中动脉M1段动脉瘤的同期养息存在很大争论及挑战。若患者存在介入养息禁忌、全身情状或情势不行接受屡次开颅手术养息且颅内多发动脉瘤无法明确使命出血病灶等情况为手术大夫制定诊疗决议带来贫窭。本中心开展了单侧突出侧入路同期养息动脉瘤及对侧非使命动脉瘤，现记忆报谈如下。

1.贵府与门径

1.1　一般贵府

2014年6月—2020年9月天津医科大学总病院神经外科共收治8例动脉瘤性蛛网膜下出血患者，通盘患者于入院24 h内均行急诊经单侧突出侧入路同期夹闭使命出血动脉瘤及对侧大脑中动脉M1段非使命动脉瘤。其中，男3例，女5例；平均年事59岁；临床证实：头痛（6例）、吐逆（3例）以及动目光经麻木（2例）；患者术前Hunt-Hess分级：Ⅰ级2例、Ⅱ级6例；Fisher分级：2级8例。纳入的患者基线特征及动脉瘤特质及出院关联评分如表1所示。

表1　纳入患者基线特征及动脉瘤特质及出院关联评分

纳入圭臬：①Hunt-Hess分级Ⅰ级和Ⅱ级的蛛网膜下腔出血患者；②行数字减影血管造影（DSA）查验，为多发动脉瘤（需养息的总额为2枚，使命侧动脉瘤可经锁孔入路养息、对侧动脉瘤均位于大脑中动脉M1段），且使命动脉瘤对侧合并存在养息指征的大脑中动脉瘤；③由并吞手术大夫主刀的单侧突出侧入路显微手术同期夹闭双侧动脉瘤的患者。

摒除圭臬：①双瞳散大并固定，人命体征不稳；②严重的腹黑、肺或肝肾功能封锁；③不行矫正的凝血功能欺压。通盘患者术后第1天复查头颅CT及择期复查头颅CT血管成像（CTA）。详备纪录入院时间关联并发症。出院时评估改良Rankin量表（mRS）及蒙特利尔剖释评估量表（MoCA）评分。

1.2　门径

1.2.1　使命动脉瘤的识别　

本磋商通过集中多种情势，左证患者的症状和体征，患者蛛网膜下出血位置饱和分散脑沟录取三脑室后角，且如若大脑中动脉瘤破坏会在侧裂积累较多血液，再集中头颅CTA的血管原始图像等初步判断疑似使命动脉瘤。

1.2.2　手术门径　

经右侧突出侧锁孔入路同期夹闭右侧颈内动脉后交通段及左侧大脑中动脉M1远端动脉瘤，策画2枚颅内动脉瘤。典型病举例图1。

图1　典型病例贵府。A、B：患者急诊入院时头部CT查验，指示蛛网膜下出血伴有脑室后角一丝积血； C、D：入院时头颅CTA查验，指示右侧颈内动脉后交通段及左侧大脑中动脉M1远端2枚颅内动脉瘤； E、F：术后复查头颅CT及CTA指示动脉瘤夹无零星及移位，病灶远端血管显影细致，术区无相称出血及梗死，手术骨瓣对合细致； G、H：通过影像系统测量双侧动脉瘤之间的距离（图中数据）及左侧大脑中动脉M1段长度。

依据术前关联影像学查验放胆和临床症状进行概述评估，以为右侧可能为该病例的使命动脉瘤，遂从右侧开颅，逐层切起原皮、帽状腱膜、牵开颞肌，钻铣成型骨瓣4 cm×4 cm，磨钻磨除部分骨质，悬吊硬膜。弧形剪开硬脑膜，牵开后见脑组织肿胀，平颅骨外板，显微镜下抬起额叶，透露颈动脉池，剪开蛛网膜，开释脑脊液，可见双侧视神经，右侧颈内动脉，探查见右侧颈内动脉后交通段囊状突起，动脉瘤呈宽颈，瘤顶指向后方，给予1枚动脉瘤夹统共夹闭瘤颈（750），眉目膜前动脉、后交通动脉及穿支动脉保留完好（图2示）。

图2　右侧突出侧入路术中夹闭右侧颈内动脉瘤。A：充分涌现右侧颈内动脉瘤的瘤颈及瘤体（箭头示）； B：夹闭右侧颈内动脉瘤；ON：视神经，RICA：右颈内动脉，sphenoidal：蝶骨。

持续探查左侧颈内动脉，分离左侧裂，探查左侧大脑中动脉，见大脑中动脉M1段近分叉处囊状动脉瘤，给予1枚动脉瘤夹统共夹闭瘤颈（740），探查M2分支及豆纹动脉保留完好（图3示）。创面止血，修补硬脑膜，还纳骨瓣，逐层缝合皮下组织和头皮。

图3　右侧入路涌现并夹闭左侧大脑中动脉瘤。A：夹闭右侧颈内动脉瘤后持续经视交叉上方分离并充分抬起额叶，涌现左侧侧裂并大开侧裂的蛛网膜。沿左侧大脑中动脉（LMCA）持续向LMCA动脉瘤场合分离直至充分涌现左侧大脑中动脉瘤（箭头示）； B：探查瘤颈及周围血管走行相关后夹闭左侧大脑中动脉瘤。

1.2.3　术后贬责　

术后每2 d进行1次腰椎穿刺术至脑脊液澄清透明，以松开颅内压及开释血性脑脊液；给予甘霖醇静脉滴注裁汰颅内压；抗生素驻防感染；养分神经、雾化及养分复旧等养息。通盘患者术后第1或2天从监护病房转至普通病房，并叮嘱可尽早下地活动，逐日测量mRS评分、MoCA评分直至患者出院。

1.2.4　随访　

通盘患者在术后半年和1年的随访时行颅脑CTA，不雅察动脉瘤是否复发、载瘤动脉、动脉瘤夹位置等。并左证mRS评分、MoCA评分评估术后疗效。

2.放胆

通盘患者术前均行头颅CTA或DSA查验，8例患者共18个动脉瘤，16个需要手术养息的颅内动脉瘤，出血使命动脉瘤位于颈内动脉4例，前交通动脉2例，大脑中动脉2例。对侧大脑中动脉瘤距离同侧M1段源头的长度平均15.4 mm。需要处理的对侧大脑中动脉瘤平均3.4mm×2.6 mm。后第1天复查头部CT通盘病例动脉瘤夹无零星及移位，病灶远端血管显影细致，术区无相称出血及梗死，手术骨瓣对合细致。

入院时间无颅内感染、肺感染及肝肾功能恶化等并发症。通盘患者头部CTA指示病灶远端颅内动脉走行当然，管壁光滑。病灶局部未见局限性忐忑或扩张。出院时有4例患者mRS评分为0；4例患者评分为1。出院时MoCA评分指示有2例患者存在轻度剖释功能欺压（小于26分），余患者剖释功能泛泛。术后6个月通盘患者均完成随访，通盘患者载瘤动脉走形当然，无局灶性忐忑和扩张；均未见动脉瘤复发。术后6个月6例mRS评分为0；2例患者评分为1，仍有2例患者的MoCA 评分小于26分。术后1年有6例mRS评分为0；2例患者评分为1。通盘患者的MoCA评分均大于26分。

3.接洽

MIA是指颅内同期存在2个或2个以上的动脉瘤。MIA的养息计策不同于单发动脉瘤，是一期同期处理双侧动脉瘤，如故二期再处理非使命动脉瘤、术式选用单侧入路如故双侧入路。临床上庸俗左证患者的症状和体征，蛛网膜下出血位置，动脉瘤特征等概述判断使命动脉瘤位置。然则，接诊大夫面临Fisher 1、2级的患者，明确多发动脉瘤使命病灶较为贫窭。既往数篇文件报谈了多发颅内动脉瘤的处理情势。

1997年约翰霍普金斯病院Oshiro等通过尸头模拟剖解磋商标明，M1段的长度与对侧MCA分叉的可视化进度之间存在很大的关联性。况兼明确默示M1段大于14mm时就无法不雅察到对侧分叉。但在本团队的临床试验中针对脑组织水肿较轻，且具有M1长度大于14 mm的患者术中涌现对侧大脑中动脉分叉部是可行的。

单侧入路处理对侧动脉瘤时术前应充分斟酌动脉瘤特征，术中充分涌现第一和对侧第二瑕玷，以备蹙贴近时阻断。本磋商所示典型病例中告捷夹闭了对侧大脑中动脉分叉部朝向外侧方的动脉瘤，是以在部分选用性患者中推论单侧入路是可行且安全的。Yu的团队记忆45例患者单侧锁孔入路颅内双侧前轮回动脉瘤夹闭术，随访术后1年的mRS评分。部分患者在夹闭后出现了偏瘫和脑梗死，测度可能是损害了对侧豆纹动脉所致。

故本团队以为术中应充分剖解视神治理并涌现大脑中动脉，沿MCA大开侧裂蛛网膜，并充分探查瘤周血管。由于手术难度大、术前评估想法复杂等成分，针对性探索眶上锁孔入路同期夹闭对侧大脑中动脉分叉部概况M1远端动脉瘤的磋商相对较少。关于同期处理对侧大脑中动脉M1段动脉瘤临床诊疗中出现的问题，笔者的劝诫：在MIA的养息中，判断使命动脉瘤敌手术决议的假想尤为紧要，破坏侧应列为率先手术侧，判断失实可能导致苍凉性的动脉瘤再出血。

Hino等以CT查验血凝块的分散及血管造影中动脉瘤的形态为判断使命动脉瘤的圭臬。笔者左证患者的症状和体征、蛛网膜下出血位置、集中头血管CTA的血管原始图像等多种情势初步判断疑似使命动脉瘤。在摆放体位方面，头架的安置需要优先斟酌双侧动脉瘤的位置及角度，术中可左证术野涌现进度更变体位头位及显微镜角度，得志术者多角度手术需求。从对侧入路分离瘤颈时，比大脑中动脉内侧动脉瘤破坏等风险小，运转手术前开释脑脊液，涌现更多手术空间。在处理对侧大脑中动脉瘤时仍要全面斟酌手术旅途。

本磋商的患者Fisher分级均为2级，且患者均在入院24 h内进行手术养息，通盘患者脑水肿均在理念念领域内。在分离达到对侧病灶流程中，大开终板池以充分涌现颈内动脉及视神经。

入路流程中往往被颈内动脉和视神经隐敝以及对侧额叶抬起受限，透露贫窭，需要术中作念好放脑脊液减压。然后沿大脑中动脉M1段向远端分离蛛网膜，缓缓分离对侧额叶和颞叶。沿大脑中动脉下名义缓缓分离幸免对豆纹动脉的损害。本磋商纳入的患者大脑中动脉瘤距离同侧M1段源头的长度平均15.4 mm，只须1例患者由于脑水肿相对昭着，在涌现非使命动脉瘤时存在剖解贫窭，在充分开释脑脊液及脱水后胜利夹闭对侧非使命动脉瘤。

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关于瘤体朝向后外方的动脉瘤在从对侧剖解分离出瘤颈时，动脉瘤破坏风险较小，但在夹闭瘤颈时可能由于载瘤动脉违反视野，而存在夹闭贫窭，此时应充分分离松解瘤颈及载瘤动脉。关于瘤体朝向后内方的动脉瘤存在较大破坏出血的风险，此时提倡更换头架操作角度，使动脉瘤长轴尽可能垂直于视野进行剖解分离。本团队在术后摄取MoCA评估，2例术后剖释欺压患者的对侧大脑中动脉瘤距离同侧M1 段源头的长度分散是17.4及15.8 mm，动脉瘤朝向均是后外侧。

故手术大夫术前需要充分评估动脉瘤特质及患者剖解特征。经单侧突出侧入路处理双侧动脉瘤的上风在于：裁汰未明确使命动脉瘤的急诊患者手术风险；同期夹闭双侧动脉瘤可减少再次破坏出血的风险；不错幸免二次手术、减少患者对侧开颅手术的情势包袱。

综上，尽管单侧入路养息双侧病变有好多上风且在技艺上是可行的，但术中需要充分抬起对侧额叶及保护豆纹动脉等，尤其是单侧入路夹闭伴有对侧大脑中M1段或分叉部动脉瘤的患者。是以在制定手术决议时要严格掌持稳妥证，进行充分的术前评估，假想个体化养息决议方可达到细致恶果。

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